Čest uzrok boli prednje strane ramena

Muči li Vas bol u prednjem dijelu ramena? Trebate li se zabrinuti ako čujete škljocanje ili preskakanje na tom mjestu? Boli Vas prednje rame ako pokušavate dohvatiti nešto sa stražnjeg sjedišta u autu? Zbog boli u ramenu ne možete držati upravljač automobila  dulje od 30 sekundi? Trebate nešto platiti, a bol Vas sprječava da novčanik uzmete iz stražnjeg džepa?  Dosađuje li Vam to i otežava li normalno svakodnevno funkcioniranje i provođenje aktivnosti? U ovom ćete članku saznati zašto je tomu tako, kao i čimbenike rizika, liječenje i na koji način si olakšati tu dosadnu bol u ramenu, a krenuti ćemo od osnova – funkcije i anatomije mišića bicepsa (m.biceps brahii).

Dvoglavi mišić (m.biceps brahii) je vrlo važan mišić u ljudskom tijelu. Nalazi se u predjelu nadlaktice i ima vrlo veliku ulogu za normalno funkcioniranje u našim svakodnevnim aktivnostima. Mišić se proteže od prednjeg dijela ramena prema laktu i ima dvije glave. Funkcija obje glave bicepsa u lakatnom zglobu je savijanje lakta i rotacija podlaktice u položaju s dlanom prema gore, dok u ramenom zglobu obje glave izvode odizanje ramena prema gore.

Ukoliko bi izolirano promatrali samo dugu glavu bicepsa, ona izvodi odmicanje nadlaktice u stranu i rotaciju ramenog zgloba prema unutra. Tetiva duge glave bicepsa učestali je izvor prednje ramene boli i lokacija joj je u utoru (žljebu) nadlkatične kosti koji ima funkciju zadržavanja tetive unutar žljeba. Pomak tetive bicepsa često je povezana s patologijom mišića koji rotiraju rame takozvana  rotatorna manžeta koja tvori 5 mišića: podlopatični mišić (m. subcapularis), nadgrebeni mišić (m. supraspinatus), podgrebeni mišić (m. infraspinatus), mali prsni mišić (m. teres minor) i veliki obli mišić  (m. teres major).

 Tetiva duge glave bicepsa

Duga glava tetive bicepsa polazi sa lopatične kosti. Postoje varijacije da u 48% slučajeva tetiva polazi sa usnice obruča koja obavija rameni zglob (labrum), u 20% sa gornjeg ruba čašice u ramenom zglobu (supraglenidalne kvržice), a kombinirano u 28% slučajeva. Tetiva dugačka 9 cm najšira je u području polazišta i progresivno se sužava na izlasku iz ramenog zgloba.

Nakon izlaska tetive iz zgloba prolazi duboko ispod ligamenta  koji polazi sa kljunastog nastavka na lopatičnoj kosti i veže se na gornji dio nadlaktične kosti (korakohumeralnog ligamenta) ulazeći u utor na nadlaktičnoj kosti  gdje je smještena tetiva bicepsa. Spoj čašice, ligamenta (kapsuloligamentarne strukture) rotatorne manžete odgovorne su za zadržavanje bicepsa unutar svojeg žlijeba. Tetivna vlakna podlopatičnog mišića (m. subscapularisa) i  nadgrebenog mišića (m. supraspinatusa) spajaju se i tvore ovojnicu koja okružuje tetivu bicepsa u gornjem dijelu žlijeba. Također, važnost stabilnosti tetive duge glave bicepsa ovisi o povezanosti lopatično-nadlaktičnog ligamenta  (korakohumeralni) ligament) i niti tetive podlopatičnog mišića (m.subscapularisa). Unutar tetivnog žlijeba postoji poprečni nadlaktični ligament koji mu daje stabilnost. Tetiva se može okretati u svojem žlijebu 30-45° prilikom rotacije ramena. Prosječna dubina  žlijeba je 4.3 mm ( raspon 4-6 mm) koja može utjecati na nestabilnost tetive bicepsa (1,2,3,4,5).

Zašto se događa pomak/iskakanja (subluksacija) tetive duge glave bicepsa?

Uzroci pomaka (subluksacije) tetive duge glave bicepsa su :

• nestabilnost ramenih struktura
• upalna stanja (sindromi prenaprezanja rotatorne manžete)
• traumatska stanja (ozljede ramena)
• nesvjesni, nagli i trzajni pokreti u ramenu

Tetiva bicepsa najčešće se pomakne (sublukusira) medijalno, odnosno prema unutra, zbog sindroma prenaprezanja, akutne traume i poremećaja odnosa tetivnoligamentarnog kompleksa. Koštane dimenzije žlijeba su vrlo bitne za stabilnost tetive duge glave bicepsa, a najvažniji stabilizatori tog područja su gornji ligament koji spaja čašicu i nadlaktičnu kost (glenohumeralni ligament), lopatčni ligament koji polazi sa kljunastog djela lopatice i veže se na nadlaktičnu kost (korakohumeralni ligament) te isprepletena vlakna m. subscapularisa i m. supraspinatusa. Ukoliko su odnosi između navedenih struktura poremećeni ili postoje upalna stanja, najčešće se javlja subluksacija tetive duge glave bicepsa prema unutra, dok je pojava subluksacije prema van vrlo rijetka (6,7).

Povećani rizik pojave boli u prednjem djelu ramena izazvanim  pomakom (subluksacije) tetive duge glave bicepsa se javlja:

• u kontaktnim sportovima, bacačkim disciplinama, dizanju utega
• kod teških fizičkih poslova
• kod loše fizičke kondicije (snaga i fleksibilnost)
• kod neadekvatnog zagrijavanja mišića prije izvođenja aktivnosti
• kod sportova gdje se koriste ruke (gornji ekstremiteti) u ramenom zglobu iznad glave: rukomet, tenis, odbojka, plivanje, košarka

Koji su simptomi bolova prednje ramene boli kod  pomaka/iskakanja (subluksacije) tetive duge glave bicepsa?

Kod  iskakanja (subluksacije) tetive duge glave bicepsa prema unutra, pacijenti često prijavljuju prednju ramenu bol uz koju se ponekad može javiti bolno škljocanje ili preskakanje tetive prednjeg dijela ramena prilikom odizanja ruke u stranu, prema naprijed (iznad glave) te u pokretima rotacije. Također, bol se može javiti tijekom mirovanja ili po noći. Bol se iz prednje strane ramena kroz neko vrijeme spušta se duž cijelog mišića s prednje strane sve do lakta. Često nam pacijenti kažu: „bol mi se kroz neko vrijeme s prednjeg dijela ramena spustila u mišić i lakat“… Simptomi mogu biti povezani s patologijom tetive m. subscapularisa što uključuje pojavu boli u prednjem dijelu ramena pri izvođenju unutarnje rotacije kada je ruka iza leđa (kao kada želite uzeti novčanik iz stražnjeg džepa). Pri pregledu terapeut treba procijeniti je li pojava boli u području tetive duge glave bicepsa uzrokovana problemima u vratnoj kralježnici ili u samom ramenu (8).

Testiranje ramene muskulature

Kako se dijagnosticira  bol u prednjem dijelu ramena u zoni tetive duge glave bicepsa?

Dijagnostika subluksacije tetive duge glave bicepsa uključuje specifične kliničke testove, dijagnostički ultrazvuk i MR ramena. Specifično kliničko testiranje provodi se tako da se isprovocira bol lokalizirana u predjelu bicipitalnog žlijeba ili blizu hvatišta tetive na lopatici. Time se potvrđuje i želi izazvati već postojeća bol kod pacijenata pri čemu oni navode da je to ta karakteristična bol koju osjećaju. Za ispitivanje funkcije i utvrđivanje patoloških promjena na tetivi duge glave bicepsa u uporabi su pojedini testovi:

Jedan od najčešćih testova koje koristimo kod bolnog ramena su tzv. „brake testovi“ koji najčešće izazovu simptome i bol na tipičnom mjestu u prednjem djelu ramena.

Yergason´s test

Ispitanik drži ruku uz tijelo sa savijenim laktom pod kutom od 90° i izvodi pokret pregibanja lakta, vanjske rotacije nadlaktice i rotacije podlaktice s dlanom okrenutim prema gore uz terapeutov otpor. Test je pozitivan ako se pojavi bol u ramenu u području tetive duge glave bicepsa.

Speed´s test

Ispitanik drži ispruženu ruku ispred sebe pod kutom od 45° i dlanom okrenutim prema gore. Zatim pokušava saviti podlakticu i podići ruku protiv terapeutovog otpora, a otpor se jednom rukom daje na ručni zglob. Drugom rukom terapeut palpira tetivu duge glave bicepsa. Pojava boli u prednjem dijelu ramena ukazuje na pozitivan test.

Lippman´s test

Ispitanik sjedi s laktom savijenim pod kutom 90°. Terapeut jednom rukom učvrsti podlakticu, a drugom palpira tetivu duge glave bicepsa u području bicipitalnog žlijeba i pokuša je pritiskom pomaknuti u stranu. Test je pozitivan ako pritisak izazove bol, a osjećaj straha znak je pomaka tetive duge glave bicepsa (9).

Uz navedene testove koristi se i dijagnostički ultrazvuk. Dijagnostički ultrazvuk koji se provodi u našoj ustanovi učinkovit je, brz i povjerljiv alat za dijagnosticiranje navedene  patologije .Početnu dijagnostiku provodi liječnik specijalist, a evaluacijsku dijagnostiku vrši fizioterapeut educiran za provođenje dijagnostičkog ultrazvuka. Uobičajeni nalazi uključuju zadebljanje tetive, tenosinovitis (upalu tetive), hipertrofiju (povećanje) sinovijalne ovojnice i tekućinu koja okružuje tetivu u bicipitalnom žlijebu. Sposobnost izvođenja dinamičkog pregleda povećava osjetljivost i specifičnost za otkrivanje izražajne nestabilnosti. Dijagnostička točnost ultrazvuka u otkrivanju pomaka tetive duge glave bicepsa i boli u prednjem dijelu ramena kreće se 50-96% (osjetljivost) i 98-100% (specifičnost) u usporedbi s magnetskom rezonancom (10).

Ultrazvučna dijagnostika ramenog obruča

Kako se liječi pomak (subluksacija) tetive duge glave bicepsa?

S obzirom na navedenu problematiku i individualni pristup pacijentu najučinkovitije bi bilo primijeniti sljedeće metode i tehnike koje se baziraju na suvremenoj tehnologiji i  znanosti utemeljenoj na dokazima, a naša ih ustanova posjeduje i koriste se u terapiji.

INDIBA Activ Therapy

Nova INDIBA® activ temelji se na 448 kHz frekvenciji koja je ključ aktivne stanične terapije. U medicinskoj studiji opisana je kao Proionic® System, jedinstveni sustav koji stimulira unutarnju i vanstaničnu ionsku izmjenu, vraćajući fiziološku električnu aktivnost stanica koja omogućuje pravilno funkcioniranje stanica. Indiba drastično smanjuje bol i otekline u ramenom području te ubrzava proces ozdravljenja, aktivira biostimulaciju, potiče mikrocirkulaciju i metaboličku hiperaktivaciju, poštujući fiziologiju stanica pritom pripremajući okolna tkiva na postupke manualne terapije.

Kod iskakanja tetive koristimo biostimulaciju kod akutne vrlo svježe boli ili vaskularizaciju (prokrvljenje) kod kronične boli. Cilj nam je sa INDIBOM  activ postići smanjene edema, upale  i zapinjanje tetive unutar žlijeba kao npr. „nabujala rijeka i zapinjanje prekomjerne vode i raznih otpadnih tvari na most koji nadvija rijeku kao žlijeb“ te dolazi do jednog začaranog kruga i dolazi do zadebljanje tetive, prisutnosti edema, još više boli i ljudi ne znaju riješit svoj problem bol u prednjem dijelu ramena.

Manualna terapija

Manualna terapija definira se kao postupak kod kojeg se rukama, direktnim tjelesnim kontaktom liječe zglobovi i/ili meka tkiva. U ovom slučaju, manualnim zahvatom  opuštaju se mišići koji rotiraju rame/rotatorna manžeta (m. subscapularis, m. infraspinatus, m. teres minor i m. supraspinatus), a tetiva bicepsa se primjenom raznih manualnih tehnika vraća natrag u svoj žlijeb pri ćemu se nekada zna čuti famozni klik i momentalno dolazi do rasterećenja boli.

Primjena specijalnih manualnih tehnika tijekom terapije tetive bicepsa

Kinesiotaping

Kinesio tape je elastična terapeutska traka s terapijskim biomehaničkim djelovanjem. Tape se koristi u svrhu korekcije i stabilizacije ramenog zgloba i sprječavanja pretjerane aktivnosti bicepsa te limfatičkog smanjenja  otoka edema oko same tetive i pospješuje bolje klizanje tetive unutar svojeg utora. 

Ciljane vježbe

Ciljane vježbe za rameni obruč provode se po Kaltenborn pristupu za stabilizaciju mišića rotatorne manžete (m. subscapularis, m. infraspinatus, m. teres minor i m. supraspinatus)  i centralizaciju glave nadlaktične kosti u zglobnu jamu.

High intensity laser – HILT laser

HILT laser se primjenjuje isključivo u svrhu protuupalnog djelovanja i cijeljenja u području ramena i okolnih struktura tetive bicepsa.

Isto tako kontrolnim dijagnostičkim ultrazvukom prikazujemo tetivu na svojoj pravilnoj poziciji unutar žljeba/utora uz uspiješno reponiranje tetive manualnim tehnikama i ostalih procedura. Vaš subjektivni osjećaj vam govori da je tetiva na svojem mjestu, nema više bolova u prednjem dijelu ramena, škljocanja ili preskakivanje tetive. I na kraju se možete vratiti nesmetano vratiti vašim svakodnevnim aktivnostima/poslu, sportu (rukometu, tenisu, košarci.., pokretima koja je izazivala bol u prednjem dijelu ramena.

Na slici možemo vidjeti prikaz stanja tetive duge glave bicepsa na dijagnostičkom ultrazvuku. Crvenim točkama označen je m.subscapularis, crvenim polukrugom označen je sulcus (žlijeb) m. bicepsa, a u zelenom krugu je tetiva duge glave bicepsa. Na lijevoj slici je prikaz tetive koja se nalazi van žlijeba, a na desnoj je tetiva unutar žlijeba nakon odrađene terapije.

 Dominik Kirin, bacc.physioth.

Prvi korak u liječenju svake mišićno-koštane problematike, pa tako i ove je detaljna dijagnostika i rezervacija termina za fizioterapeutski pregled na kojem ćemo u obzir uzeti sve bitne parametre i zajedno dogovoriti modalitet terapije koji je u datom trenutku najbolji za Vas i Vaše zdravlje.

NARUČI SE NA PREGLED

LITERATURA:

1. Urita A, Funakoshi T, Amano T, Matsui Y, Kawamura D, Kameda Y, Iwasaki N. Predictive factors of long head of the biceps tendon disorders-the bicipital groove morphology and subscapularis tendon tear. J Shoulder Elbow Surg. 2016 Mar;25(3):384-9.
2. Habermeyer P, Magosch P, Pritsch M, Scheibel MT, Lichtenberg S. Anterosuperior impingement of the shoulder as a result of pulley lesions: a prospective arthroscopic study. J Shoulder Elbow Surg. 2004 Jan-Feb;13(1):5-12.
3. Nho SJ, Strauss EJ, Lenart BA, Provencher MT, Mazzocca AD, Verma NN, Romeo AA. Long head of the biceps tendinopathy: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg. 2010 Nov;18(11):645-56.
4. Habermeyer P, Kaiser E, Knappe M, Kreusser T, Wiedemann E. [Functional anatomy and biomechanics of the long biceps tendon]. Unfallchirurg. 1987 Jul;90(7):319-29.
5. Mazzocca AD, McCarthy MB, Ledgard FA, Chowaniec DM, McKinnon WJ, Delaronde S, Rubino LJ, Apolostakos J, Romeo AA, Arciero RA, Beitzel K. Histomorphologic changes of the long head of the biceps tendon in common shoulder pathologies. Arthroscopy. 2013 Jun;29(6):972-81.
6. Godenèche A, Nové-Josserand L, Audebert S, Toussaint B, Denard PJ, French Society for Arthroscopy (SFA) Lädermann A. Relationship between subscapularis tears and injuries to the biceps pulley. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Jul;25(7):2114-2120.
7. Friedman DJ, Dunn JC, Higgins LD, Warner JJ. Proximal biceps tendon: injuries and management. Sports Med Arthrosc Rev. 2008 Sep;16(3):162-9.
8. Sambandam SN, Khanna V, Gul A, Mounasamy V. Rotator cuff tears: An evidence based approach. World J Orthop. 2015 Dec 18;6(11):902-18.
9. Ben Kibler W, Sciascia AD, Hester P, Dome D, Jacobs C. Clinical utility of traditional and new tests in the diagnosis of biceps tendon injuries and superior labrum anterior and posterior lesions in the shoulder. Am J Sports Med. 2009 Sep;37(9):1840-7.
10. chaeffeler C, Waldt S, Holzapfel K, Kirchhoff C, Jungmann PM, Wolf P, Stat D, Schröder M, Rummeny EJ, Imhoff AB, Woertler K. Lesions of the biceps pulley: diagnostic accuracy of MR arthrography of the shoulder and evaluation of previously described and new diagnostic signs. Radiology. 2012 Aug;264(2):504-13.